Mes chers collègues,

Ce rapport sur le règlement des médicaments de thérapie innovante ne peut échapper en introduction à quelques informations sur ce secteur de médicaments à usage humain, récent et prometteur, sous le vocable duquel se retrouve trois approches : la thérapie génique; la thérapie cellulaire somatique, qui utilise des cellules pour obtenir un effet thérapeutique; l’ingénierie tissulaire, enfin, qui vise à régénérer, réparer ou remplacer des tissus humains existants.

Les MTI, c’est un secteur très vaste, par l’ampleur des procédés et techniques qu’il met en jeu : l’utilisation de cellules provenant soit du patient lui-même, selon une démarche autologue, soit d’un donneur selon une approche allogénique.

Pourtant leur utilisation courante ne concerne pour l’instant que le sang, les cartilages et la peau. Des développements sont en cours pour le cœur et le système circulatoire et les muscles. Pour le futur, à échéance encore indéterminée, les chercheurs et les médecins espèrent être en mesure de combattre les maladies d’Alzheimer et de Parkinson, l’arthrite et l’ostéoporose ou encore le diabète et les pathologies du foie.

En France, seules les « greffes » de cellules de la moelle osseuse ou du sang sont entrées en phase d’application thérapeutique étendue. Les autres produits envisagés sont encore dans le champ de la recherche clinique voire fondamentale. Selon l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), une cinquantaine d’essais cliniques dans le domaine de la thérapie génique est actuellement autorisée.

Ces remarques, je vous les fait, parce qu’il convient, parlant des médicaments à thérapie innovante, d’éviter de nourrir des espoirs qui risqueraient d’être déçus ou de faire rêver les actuels patients en leur présentant comme réalisables des perspectives qui ne sont, en l’état, au mieux qu’éventuelles.
Et ce, d’autant plus que les MTI ne sont pas des médicaments comme les autres. D’une part, la réparation du tissu humain détérioré repose davantage sur un procédé thérapeutique appliqué à une partie du corps humain ou à des éléments vivants (ce n’est pas un cachet) ; d’autre part, parce que des tissus, cellules et organes dont certains même étaient auparavant considérés comme des « déchets », notamment hospitaliers (as du cordon ombilical), acquièrent ou peuvent acquérir une valeur thérapeutique.

On comprend dès lors le souci de la Commission de réglementer ces innovations qui connaissent, ce qui est le cas de l’ingénierie tissulaire, un vide juridique ou des situations hétérogènes pour les cellules et tissus, certains Etats membres, dont la France, ayant prévu leurs propres règles. Et de le faire, afin d’éviter pour le patient, les inégalités en matière d’accès aux nouveaux médicaments et de qualité des soins qu’il peut recevoir, puisque le niveau des exigences n’est pas le même.
Et d’éviter pour les laboratoires pharmaceutiques, un marché intérieur fragmenté puisque le régime juridique d’un produit varie selon l’Etat membre considéré.

I. Elle s’est donc légitimement interrogée et a présenté, le 25 novembre 2005, la présente proposition de règlement, qui poursuit deux objectifs :

1. L’élévation du niveau des soins.
A cet égard, le dispositif juridique repose sur :
Une procédure centralisée, unique et plus exigeante de délivrance des AMM par l’Agence européenne du médicament. Qui donne à l’entreprise bénéficiaire directement accès aux marchés de l’ensemble des Etats membres, alors que l’AMM nationale n’a le même effet qu’après mise en jeu de la procédure de reconnaissance mutuelle ; et qui offre d’autre part, au patient des garanties supérieures quant à l’homogénéité des soins sur le territoire de l’Union.
La création d’un comité d’experts spécifiques, le Comité des thérapies innovantes.
La mise en place d’un dispositif de pharmacovigilance avec l’obligation de traçabilité complète du MTI.
Et un suivi post-AMM renforcé après autorisation, compte tenu de l’ampleur de la période au cours de laquelle les cellules utilisées pour le traitement d’un patient sont destinés à demeurer dans son corps, peuvent y avoir une certaine mobilité et présenter ainsi le risque de véhiculer des maladies infectieuses. Sur le plan sanitaire, l’objectif de la Commission, est incontestable. Il n’appelle pas d’observation particulière.

2. La création des conditions d’un développement de nouveaux « médicaments leader ».

- Par l’organisation du marché intérieur.
Il est apparu clairement qu’un cadre juridique clair était nécessaire pour déterminer les conditions d’évaluation et de validation des projets de nouveaux médicaments. Et ce d’autant plus que la recherche et l’industrie pharmaceutique, notamment les PME, ont d’ores et déjà une stratégie sur les MTI.

- Par le soutien aux PME du secteur
Point important à noter et pour nous Français : ces entreprises moyennes ont connu en 2005 une progression de leur activité supérieure à celle des grandes entreprises. Leur stratégie spécialisée est donc payante. La proposition européenne peut les conforter.
Un dispositif d’évaluation et de certification de la qualité des données « de développement initial » pour faciliter la valorisation des travaux de petites et moyennes entreprises innovantes à la dimension insuffisante pour assurer jusqu’au bout le développement d’un MTI.
Une réduction, 90 %, des honoraires perçus par l’Agence européenne du médicament au titre des conseils scientifiques qu’elle fournit. Selon les estimations de la Commission, l’économie réalisée est de l’ordre de 63 000 euros pour son bénéficiaire.

- En « sécurisant » les entreprises européennes sur le marché mondial

Plus tôt les normes européennes seront établies, plus leur autorité sera forte au plan international.
D’une part, les entreprises européennes seront familiarisées avec les procédures harmonisées et d’autre part, l’Europe pourra par son expérience faire bénéficier de son expertise les principaux partenaires américains et japonais et contribuer au cadre mondial.
Ces éléments ont fait l’objet d’un large accord entre les Etats membres parce qu’ils visent à sécuriser les projets des chercheurs comme des entreprises et assurer ainsi l’avance de l’Europe dans un domaine essentiel et prometteur qui s’inscrit pleinement dans la stratégie de Lisbonne.

II. Cependant, il m’est apparu sur la base des observations qui nous ont été faites que des aménagements sont à prévoir. Des questions d’ailleurs, qui font débat entre Etats membres dans la perspective du Conseil des ministres de la santé.

1. Sur les règles applicables au secteur hospitalier. Vous le savez d’une manière générale, la directive 2001/83/CE ne prévoit, sur le plan communautaire, d’autorisation de mise sur le marché que pour les seuls médicaments « produits industriellement », ce qui laisse hors champ les préparations spécifiques hospitalières et l’activité de recherche.
Dans l’actuelle proposition, la Commission suggère de compléter cette exclusion automatique et implicite des hôpitaux, par une disposition supplémentaire, à l’article 28.
Cette exclusion partage profondément les Etats membres : 5 lui sont favorables, 6 souhaitent une extension et 7, dont la France, sont réservés. La controverse ne porte pas sur le principe d’un encadrement des conditions dans lesquelles les prescriptions hospitalières doivent intervenir, mais elle s’explique surtout parce que les règles sanitaires ne sont pas les mêmes dans tous les états et que les services de santé ne sont par organisés de la même manière.

Je crois au contraire que du point de vue sanitaire l’application du droit commun à toutes les préparations fabriquées industriellement, même si elles le sont dans les hôpitaux et les établissements assimilés, présente d’indéniables avantages.
• il garantit au patient, une harmonisation vers le haut et le bénéfice des progrès futurs de la médecine.
• En outre, et de leur propre point de vue, l’application du droit commun des médicaments de thérapie innovante, pour les produits fabriqués industriellement, aux hôpitaux concernés, ne peut être que favorable, à terme. Pour valoriser directement, au niveau européen, les résultats de leurs travaux, recherches et investissements, dès lors qu’ils auront été en mesure de mettre en place les procédures et structures leur permettant de tirer parti de ces immenses potentialités, qui sont, souvent, encore inexploitées.
Par conséquent, il n’apparaît pas justifié de maintenir dans le texte de la proposition de règlement l’exclusion explicite des hôpitaux.

2. Sur les produits combinés associant un ou plusieurs dispositifs médicaux à une partie cellulaire ou tissulaire.

C’est le deuxième grand débat entre les Etats membres. La catégorie des dispositifs médicaux est extrêmement large avec quelque 10.000 articles très divers, allant des lunettes et pansements jusqu’aux stimulateurs cardiaques. Elle est régie par la directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993, actuellement en cours de révision.
Lors des débats, deux critères sont apparus pour opérer la distinction :
• d’une part, celui de produits combinés contenant des cellules humaines « viables » qui seraient classés comme médicament de thérapie innovante. Les produits contenants des cellules « inertes » restant des dispositifs médicaux. Cette position a été soutenue par plusieurs Etats membres, notamment la présidence autrichienne et la présidence finlandaise. Elle se fonde sur l’idée que la viabilité confère aux tissus et cellules concernés des propriétés métaboliques, immunologiques ou pharmacologiques qui imposent le régime du médicament. En revanche, les cellules dites inertes échapperaient à ce régime;

• d’autre part, celui de l’accessoire et du principal. Le partage se ferait selon le caractère principal ou accessoire de la partie dispositif médical et de la partie cellulaire ou tissulaire du produit combiné.

Pour ma part, j’estime que, dans tous les cas, le principe de précaution doit jouer et que le niveau d’exigence doit être le même pour les dispositifs médicaux comprenant une partie tissus et cellules ou, plus généralement, issus de la matière vivante, que pour les médicaments de thérapie innovante.

Cette position est d’ailleurs cohérente avec d’une part, l’évaluation confiée à l’Agence européenne du MTI, y compris la partie dispositif médical. D’autre part, il est également prévu que, dans sa composition, le comité des thérapies innovantes dispose en son sein de compétences en matière de dispositifs médicaux.

3. Sur les précautions d’ordre éthique, qu’il faut renforcer.
En ce qui concerne les questions de bioéthiques, toujours présentes, au moins à l’arrière-plan, dès lors qu’il s’agit d’intervenir sur le vivant, la proposition de règlement ne prévoit aucune disposition communautaire nouvelle. Il faut dire que c’est à juste titre que la proposition s’abstient de prévoir quelque nouvelle règle, puisqu’elle renvoie au principe subsidiarité, aux règles nationales existantes.

Puisque également les problèmes ne sont pas de même nature et donc de même ampleur que ceux que pose la recherche fondamentale.

Les questions aussi essentielles et controversées des cellules souches embryonnaires et des embryons surnuméraires, ou l’utilisation des cellules toti-, pluri- ou multipotentes, qui mettent en jeu les convictions, les craintes ou les réflexes les plus intimes des uns et des autres, sont donc hors champ.

Cependant, comme il convient d’éviter toute ambiguïté - l’absence suscitant le doute et le doute nourrissant l’inquiétude -, le rappel de l’application du droit actuel est nécessaire, à savoir :
• la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne ;
• la Convention sur la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain, dite convention d’Oviedo, signée mais non encore ratifiée par la France ;
• la directive précitée 2004/23/CE, sur les exigences sur les normes de qualité et de sécurité concernant les tissus et les cellules humains, qui recommande notamment les principes du don volontaire et non rémunéré, de l’anonymat du donneur et du receveur, de l’altruisme du donneur et de la solidarité entre donneur et receveur ;
• la directive 2001/20/CE sur le rapprochement des bonnes pratiques en ce qui concerne les essais cliniques dans le domaine du médicament à usage humain.
• et enfin, les dispositions nationales applicables en matière de bioéthique, dans le strict respect du principe de subsidiarité.

Mais il m’apparaît essentiel pour examiner des questions d’ordre éthique qui pourraient éventuellement se poser, au sein de l’Agence européenne du médicament, de lui permettre de faire appel, en tant que besoin, à une instance consultative en matière d’éthique.

L’exemple du Groupe européen d’éthique des sciences et des nouvelles technologies, instance neutre, indépendante, pluraliste et pluridisciplinaire, composée de quinze experts nommés par la Commission européenne pour leur expertise et leurs qualités individuelles et ayant pour mission d’examiner les questions éthiques liées aux sciences et aux nouvelles technologies, ainsi que de soumettre des avis à la Commission européenne, représente un précédent intéressant.

Celui-ci devrait être transposé auprès de l’Agence européenne du médicament, soit dans le cadre d’une extension des compétences du Groupe européen d’éthique des sciences et des nouvelles technologies, soit par la création d’une structure consultative similaire ad hoc.

Constatant que la Commission propose à juste de titre de soumettre à des exigences renforcées l’autorisation de mise sur le marché des médicaments de thérapie innovante et de favoriser, par des incitations spécifiques, les entreprises qui souhaiteraient les développer, dès lors qu’il s’agit d’améliorer et d’harmoniser la qualité des soins délivrés aux patients dans l’Union européenne comme de garantir la place de l’Europe dans le domaine des médicaments du futur,

Prenant également acte de ce que le recours à la procédure de l’autorisation de mise sur le marché centralisée délivrée par l’Agence européenne du médicament, permet de mettre fin à l’actuelle segmentation du marché intérieur,

1. Estime cependant que le dispositif proposé ne doit pas exclure du droit commun des médicaments de thérapie innovante ceux qui seraient préparés dans les hôpitaux et les structures assimilées, tant pour des raisons de sécurité sanitaire et de qualité des produits, que pour permettre aux établissements concernés de tirer parti, à l’avenir, de toutes leurs potentialités ;

2. Considère également que les produits combinés doivent être soumis à des exigences identiques ou au moins équivalentes à celles applicables aux médicaments de thérapie innovante qui leur sont intégrés ;

3. Juge, enfin, nécessaire de prévoir auprès de l’Agence européenne du médicament, pour les cas où des questions de cet ordre se poseraient sur les médicaments de thérapie innovante, de manière à les résoudre harmonieusement, une instance consultative en matière d’éthique.