Discours de Jean-Luc Préel: LES PROPOSITIONS DE L’UDF

"Le constat : la crise est profonde à la fois morale, organisationnelle et financière.
Les principes : Le but est
- de permettre l’égal accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du
territoire,
- de maintenir un financement solidaire en refusant le report du déficit sur les futures
générations,
- d’obtenir une meilleure adéquation de l’offre de soins aux besoins grâce à une
politique de santé de proximité,
- d’optimiser les dépenses par une réelle maîtrise médicalisée obtenue en associant
tous les acteurs de la santé en amont aux décisions et en aval à la gestion,
- d’organiser une réelle politique de prévention et d’éducation à la santé.
Les moyens :
- Rendre chacun, professionnel et citoyen, acteur et responsable en développant la
contractualisation.
- Une politique de santé de proximité grâce à la régionalisation : conseils régionaux
de santé élus, agence régionale de santé gérant la médecine ambulatoire,
les établissements, la prévention et l’éducation à la santé, la formation des
professionnels initiale et continue.
- Une évaluation permanente de la qualité.

Ce que nous refusons :
- La poursuite de l’étatisation déresponsabilisante, inefficace et dispendieuse.
- La privatisation : difficile à mettre en œuvre en raison de l’attachement des
français à l’équité et à leur système de protection sociale, mais aussi du mode de
financement actuel.
• Dans les pays où elle existe, les problèmes financiers sont identiques.
• Elle serait coûteuse car elle nécessite un service commercial pour appater
le client (les frais de gestion de la CNAM sont de 5 % contre 13 % dans les
assurances).
• Surtout, elle aboutit inéluctablement à la sélection et des malades et des
professionnels.
- Il est cependant possible d’accroître le rôle des assurances complémentaires
en définissant le panier des soins, c’est-à-dire ce qui est remboursé par le régime
de base.
S’il est possible de déplacer le curseur, cette modification n’est pas à elle seule à
la hauteur des enjeux. En effet, les maladies graves (les 30 affections de longue
durée pèsent 40 % des dépenses de l’ambulatoire et 66 % de l’augmentation des
dépenses) et l’hospitalisation demeureront dans le panier de soins.
D’ailleurs au bout du compte, c’est toujours le citoyen qui paie les
dépenses soit comme contribuable par la CSG, soit comme consommateur par la
répercussion dans les prix des cotisations patronales, soit comme adhérent à une
complémentaire par les assurances de la mutuelle.

1 LE FINANCEMENT.
Contrairement aux retraites, au « chômage », aux accidents du travail et aux
maladies professionnelles qui doivent être financés par des cotisations salariales
et patronales et gérés paritairement, la santé doit être financée par la solidarité
nationale, basée sur l’ensemble des revenus ou de la consommation.
C’est pourquoi le financement doit provenir de l’État pour le régime de base par
l’intermédiaire :
- de la CSG sur l’ensemble des revenus, 1 point de CSG rapporte 6,7
milliards,
- de taxes affectées alcool et tabac.
Il est envisageable de remplacer les cotisations patronales au taux de 12,80 %
pour un montant de 58 milliards d’euros
- soit par une T.V.A. sociale : taxant les produits importés au même taux
que les produits nationaux : 1 point de T.V.A. calculé sur 19,6 % rapporte 4
milliards.
Cette T.V.A. permettrait de diminuer le coût du travail sans renchérir la
consommation puisque les cotisations patronales sont répercutées dans le
prix et augmenterait le salaire net.
- soit par une solution mixte : maintien d’une part de cotisations patronales,
augmentation de la CSG, création d’une T.V.A. sociale.
Par ailleurs, refus du report des déficits d’une année sur l’autre, chaque génération
doit assumer ses propres dépenses.
2 LA PLACE DE L’ÉTAT doit être clairement affirmée.
L’État doit demeurer responsable de la santé publique, de la sécurité sanitaire. Il
doit veiller à l’égal accès de tous à des soins de qualité, à une juste répartition du
financement, à l’évaluation des pratiques.
L’UDF est favorable à un vrai ministère de la santé chargé de la politique de santé
publique, mais aussi de la formation des professionnels de santé.
3 LA CRÉATION D’UNE CAISSE SPÉCIFIQUE POUR LES
MALADIES PROFESSIONNELLES ET LES ACCIDENTS DU
TRAVAIL, gérée paritairement par les partenaires sociaux.

4 LA RÉGION EST LE NIVEAU PERTINENT pour prendre en compte
les besoins :
- gérer une politique de santé de proximité,
- responsabiliser les acteurs.
L’échelon régional est adapté pour organiser le système de soins dans la
complémentarité : greffes, neurochirurgie, chirurgie cardiovasculaire…
De nombreuses structures régionales existent dans le domaine de la santé, il
convient de les unifier ou de les faire travailler ensemble.
La région ne créera pas d’inégalités. Elles existent déjà en termes de morbidité,
de mortalité, de financement de démographie des professionnels malgré un
système national. Ces fortes inégalités pourtant dénoncées depuis de nombreuses
années n’ont été corrigées qu’à la marge. Au contraire, la régionalisation, car
chacun aura à cœur de répondre aux besoins, devrait les atténuer, comme ce fut le
cas pour les lycées, la formation professionnelle, les transports ferroviaires.
Plusieurs pays ont choisi de régionaliser leur système de santé et s’en portent
plutôt bien : Espagne, Italie.
L’UDF ne souhaite pas confier la santé aux conseils régionaux.
Les élus régionaux, sauf exception (l’Alsace), ne le souhaitent pas. Les dépenses
de santé sont de beaucoup supérieures à leur budget actuel. Ils ne maîtrisent
pas les données complexes du secteur. Le risque serait grand de remplacer une
structure technocratique étatique par une structure identique régionale.
Ce type de régionalisation ne responsabiliserait pas les acteurs professionnels et
patients.
L’UDF souhaite donc des conseils régionaux de santé élus par collèges où
se retrouveront toutes les personnes intéressées par la santé : professionnels de
santé, représentants des établissements, associations de malades et d’anciens
malades.
Ils devront être élus pour avoir la légitimité par collèges pour assurer une
représentation équitable.

5 UNE ORGANISATION RESPONSABILISANTE.
- Il est nécessaire de partir des besoins régionaux, besoins établis par les
travaux des observatoires régionaux de santé O.R.S. en leur affectant les moyens
humains et financiers suffisants.
- Besoins de santé à partir des études de morbidité et de mortalité.
- Besoins d’équipements.
- Besoins de professionnels en se projetant à dix ans correspondant au temps de
formation de médecins.
- L’organe essentiel est le conseil régional de santé où se retrouveront tous
les acteurs de santé élus par collèges. Les médecins libéraux pourraient être
représentés par les élus des URML.
Les autres professionnels de santé par les élus des futures unions régionales des
professions de santé, pour ne pas multiplier les élections.
Ses trois missions seront :
- de définir les besoins à partir des travaux des O.R.S.,
- de veiller à l’adéquation de l’offre aux besoins,
de contrôler, comme dans tout fonctionnement démocratique, l’agence régionale de
santé (A.R.S.).

- L’agence régionale de santé (A.R.S.).
• constitue l’exécutif, responsable unique de la santé au niveau régional
avec :
> un directeur, nommé en conseil des Ministres, mais à terme par la
Région, responsable devant le conseil régional de santé ;
> un conseil d’administration composé de représentants du conseil
régional de santé, du conseil régional et des financeurs complémentaires.
• Le champ de compétence doit couvrir :
> la prévention et l’éducation à la santé,
> les établissements de santé publics et privés,
> la médecine ambulatoire,
> la formation professionnelle initiale et continue avec notamment
fixation d’un numérus clausus régional par spécialités,
> le contrôle de la qualité : accréditation et évaluation.
> et surtout, la gestion de l’ONDAM régionalisé, ainsi sera réalisée la
fongibilité des enveloppes,
> ultérieurement le médico-social : personnes âgées et handicapées car
peut-on distinguer les services gériatrie, le long séjour, les établissements
d’hébergement de personnes âgées ?
- Le conseil national de la santé
• composé de représentants élus des conseils régionaux de santé,
• à partir des travaux de ces conseils régionaux, il préparera une synthèse
représentant les priorités nationales de santé, permettant au gouvernement de
présenter chaque année, au printemps, un projet de loi prévoyant leur mise en
œuvre.

- Le Parlement votera :
• au printemps, les priorités nationales définies à partir des besoins régionaux,
• à l’automne, le financement de ces priorités, l’ONDAM qui sera de fait
médicalisé,
• la répartition régionale de l’ONDAM sur des critères objectifs : morbidité, mortalité,
âge et richesse de la région.
Cet ONDAM régionalisé pourra être abondé par la Région.
- L’ONDAM régionalisé sera géré par le conseil régional de santé et l’A.R.S.
Ainsi, les professionnels de santé seront associés en amont aux propositions et aux
décisions et en aval à la gestion, réalisant ainsi une réelle maîtrise médicalisée des
dépenses.
Des contrats (conventions) seront passés au niveau régional entre les syndicats
professionnels et l’A.R.S. pour respecter les objectifs.
- En outre, pour permettre un suivi régulier et un pilotage fin, il convient de disposer
d’un INSEE de la santé régionalisé (voir page 26).
Cette structure indépendante et de l’État et des professionnels sera chargée de
recueillir toutes les données concernant la santé et les dépenses, de les traiter
en temps réel et de les mettre à disposition des diverses instances (État, conseil
régional de santé, A.R.S., syndicats professionnels, assurances complémentaires…
)

6 POUR LA PRÉVENTION ET L’ÉDUCATION À LA SANTÉ QU’IL
CONVIENT DE DÉVELOPPER.
Notre système de santé est aujourd’hui très orienté vers le curatif. Il convient donc
de développer la prévention et l’éducation à la santé.
Nous avons vu (pages 14 et 15) que la nouvelle loi de santé publique, au lieu de
résoudre ce défaut, risque de l’accroître en créant les GRSP, séparant donc la
prévention du soin et en marginalisant les associations de terrain.
L’UDF souhaite un responsable régional unique de la santé, l’ARS, contrôlée par
le conseil régional de santé, compétent pour le soin, mais aussi pour la prévention
et l’éducation à la santé.
Pour que la prévention soit efficace, il est indispensable qu’elle s’appuie sur les
hommes et les femmes de terrain connaissant les besoins et intervenant dans les
cantons, les collèges.
L’UDF préconise une coordination départementale en renforçant le rôle des
CODES regroupant les associations et le conseil général pour étudier les besoins et
organiser les actions, éventuellement une maison départementale de la santé.
Au niveau régional, les CRES représentant les CODES de chaque région
participeront aux conseils régionaux de santé et aux conseils d’administration des
agences régionales de santé.
Au niveau national, la FNES, fédération nationale représentant les CODES et les
CRES, verra son rôle renforcé en devenant l’interlocuteur du ministère, chargé des
campagnes nationales, participant à la conférence nationale de santé chargée de
définir les priorités de santé du pays et les actions à conduire.
Il conviendra de définir quelques priorités en partant notamment de la mortalité
prématurée évitable (cancer du sein, cancer du colon, maladies cardio-vasculaires,
maladies dégénératives : Alzheimer…).
Enfin, il est nécessaire de se donner les moyens humains et financiers pour une
réelle politique de prévention et d’éducation (aujourd’hui, seuls 3,6 milliards, soit 2,3
% des dépenses courantes de santé, sont consacrés au sens strict à la prévention).

7 LE « SOIN » DOIT ÊTRE ORGANISÉ POUR APPORTER
AU PATIENT DES PRESTATIONS DE QUALITÉ sur l’ensemble du
territoire.
La régionalisation permet une politique de proximité, prenant en compte les besoins,
l’adéquation de l’offre aux besoins.
Elle permet surtout, en impliquant directement les acteurs de santé dans la gestion,
d’espérer outre une responsabilisation dans la gestion, d’améliorer l’efficience en
apportant des réponses adaptées : fonctionnement en réseaux, évaluation des
bonnes pratiques, du bon usage du médicament…
Le développement des réseaux impliquant les établissements, la médecine de
ville, tous les professionnels de santé, doit être un objectif : réseaux par territoire
de santé ou par pathologie pour aboutir à des soins gradués et adaptés à chaque
patient.
La démographie des professions de santé est un problème majeur.
Contrairement aux pratiques de ces dernières années, il convient d’anticiper pour
tenir compte des temps de formation.
L’UDF préconise un numérus clausus régional par spécialité en s’appuyant sur
les travaux des O.R.S. : 85 % des professionnels restent dans la région où ils ont
été formés. En effet, ils y ont tissé leur réseau professionnel… et ils se sont mariés !
La création de maisons médicales par canton en zone rurale et dans les zones
urbaines difficiles permet de lutter contre l’isolement, mutualise les moyens
(secrétariat), regroupant les médecins, les infirmiers, les kinésithérapeutes,
les dentistes, assure une réelle continuité des soins favorisant les réseaux, les
alternatives à l’hospitalisation.
Ces maisons médicales pourront être financées par les collectivités.
Des aides à l’installation sont envisageables. Mais elles doivent être pérennes.
Elles pourraient être remplacées par des rémunérations différenciées (forfait ou
niveau de consultation…).
Possibilité de cumul emploi retraite. Permettre pour ceux qui le souhaitent,
notamment en milieu hospitalier, des activités à temps partiel.
Développement de la télé médecine.
Une nouvelle répartition des tâches entre professionnels de santé : permettant,
pour mieux répondre aux besoins, d’optimiser les compétences de chacun.
- Ophtalmologistes, optométristes, opticiens.
- Infirmières cliniciennes pour le suivi de maladies chroniques : asthme, diabète,
obésité… ; pour certains actes techniques cardiovasculaires ou endoscopie
digestive.
- Aide soignante libérale pour les actes d’hygiène sous la responsabilité des
infirmières.
Une sélection des futurs professionnels basée sur les capacités d’écoute,
d’analyse et de synthèse.
Une formation continue obligatoire, financée et évaluée.
Pour les établissements de santé publics, l’UDF propose :
- Trois niveaux d’hôpitaux :
• CHU géré par la Région,
• Hôpital de référence de secteur sanitaire géré par le département,
• Hôpital de proximité géré par la commune avec fonctionnement en réseau.
- Une réelle autonomie du conseil d’administration pour :
• définir le projet d’établissement, les élus étant compétents pour adapter
l’établissement aux besoins ;
• ils seront responsables en permettant à la collectivité de rattachement de
participer au financement.
- La contractualisation :
• Le directeur sera embauché par le conseil d’administration pour appliquer le
projet d’établissement. Il rendra compte de son action.
• Les professionnels, et notamment les médecins, seront progressivement
recrutés sur la base de contrats renouvelables prenant en compte la responsabilité,
la pénibilité et la performance.
Le financement dépendra de l’activité ou mieux de la pathologie avec une répartition
simplifiée et un contrôle à posteriori.
Le financement prendra en compte les missions d’intérêt général. La collectivité de
rattachement pourra abonder ce financement notamment pour l’investissement ou la
volonté de maintenir certains services.

8 LA RESPONSABILISATION DU PATIENT.
Elle est bien entendu indispensable pour obtenir une réelle maîtrise médicalisée des
dépenses.
Elle doit d’abord se fonder sur la pédagogie : campagnes d’information sur la
prévention, l’éducation à la santé, sur les bonnes pratiques médicales, le bon usage
du médicament, voire sur la participation de chacun au financement CSG, CRDS...
Elle doit s’appuyer également sur diverses mesures :
- Meilleure prise en charge et meilleur remboursement du parcours de soin,
- Dossier médical personnel (carnet de santé) opposable. Sa présentation sera
nécessaire à chaque consultation pour pouvoir être remboursé.
- Généralisation d’un contrat formel passé entre le malade et son médecin pour
favoriser la conduite permettant la bonne santé.
- La transformation de la C.M.U. en aide personnalisée à la santé inversement
proportionnelle au revenu (comme l’APL) pour permettre à chacun de financer
l’assurance complémentaire de son choix, supprimant ainsi l’effet de seuil.
- La caution remboursable au niveau des assurances complémentaires, c’està-
dire le bonus. Pour une caution de 100 euros, on distingue 40 euros de cotisation
et 60 euros de caution. À la fin de l’année, remboursement total, partiel ou nul
de la caution selon qu’elle n’a pas été consommée, consommée partiellement ou
totalement.
Cette caution mise en pratique par une mutuelle de la région parisienne s’est avérée
très efficace, a conduit à une économie globale permettant de diminuer la cotisation
vraie (remboursement total dans un tiers des cas, partiel dans un tiers, nul dans un
tiers).
Il n’y a pas de malus, puisque si l’on est malade, la cotisation n’augmente pas.
Il est vrai que la caution n’est pas remboursée !!

- DIVERS PROBLÈMES N’ONT PAS ÉTÉ ABORDÉS.
- Il s’agit des professions de santé : infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes
etc.
Leurs problèmes sont cependant proches : problèmes de démographie, de
reconnaissance morale, de reconnaissance du niveau de leur diplôme, de
revalorisation des actes, de leur représentation : ordres professionnels pour la
déontologie, l’éthique, syndicats pour la défense des intérêts matériels et union
régionale des professions de santé.
- Il s’agit aussi du médicament (30 milliards) qui mériterait à lui seul de longs
développements :
• développement nécessaire de la recherche publique et privée,
• accès aux molécules innovantes dans les meilleurs délais.
• définition d’un prix européen,
• étude d’un prix à la pathologie,
• protection des brevets,
• développement des génériques avec contrôle de la qualité,
• mise en œuvre du bon usage du médicament,
• charte de la visite médicale,
• la place des officines : rôle de conseil, rôle dans la prévention, la substitution,
rémunération (marges arrières !),
• formes pédiatriques quasi inexistantes,
• maladies orphelines,
• maladies tropicales…

C O N C L U S I O N
Notre système de soins est relativement performant pour le curatif, mais il est
au bord de l’explosion, tous les secteurs sont en crise à la fois organisationnelle,
morale et financière. Il connaît des lacunes majeures (médiocrité pour la prévention,
coupure ville-hôpital, sanitaire et médico-social).
Il est coûteux et nous devons faire face à des déficits considérables. Il est
moralement inacceptable de les reporter sur nos enfants et nos petits-enfants.
Nous devons donc nous engager dans une maîtrise des dépenses basée sur
l’efficience et la responsabilisation. À chaque génération d’assumer ses dépenses.
Si nous voulons le sauvegarder et permettre l’égal accès de tous à des
soins de qualité, une réforme profonde et urgente est indispensable.
La réforme 2004, dite de la dernière chance, la « der des der », n’est hélas pas à la
hauteur des enjeux. Elle s’apparente en réalité à un nouveau plan de financement
injuste et insuffisant.
En dehors d’une augmentation des prélèvements et d’une complexité accrue
(nombreux Comités…) et surtout nouvelle convention instaurant une médecine à
deux vitesses. Rien n’est réglé.
Les déficits persisteront. Tout sera à reprendre en 2007 dans un contexte électoral
difficile.

L’UDF présente un projet clair et cohérent qui propose
- de financer les déficits cumulés par une augmentation de la CRDS pour ne
pas prolonger la durée de vie de la CADES,
- après avoir remis les compteurs à zéro, une vraie maîtrise médicalisée des
dépenses de santé,
- par une régionalisation permettant de responsabiliser tous les acteurs en
les associant en amont aux décisions, en aval à la gestion, dans les conseils
régionaux de santé,
- de développer une politique de santé de proximité prenant en compte les
besoins,
- de mettre en place une réelle politique de prévention,
- d’obtenir un responsable régional unique de la santé (prévention – éducation
– ambulatoire – établissements – formation) avec les agences régionales de
santé.
- d’évoluer vers la contractualisation des professionnels prenant en compte
pénibilité et responsabilité,
- de responsabiliser le patient par la prévention, le contrat, la caution
remboursable.
Nous pouvons prévoir des résistances au changement, cela est bien naturel :
- peur de perdre un illusoire pouvoir : Ministère de la Santé, Bercy, CNAM,
certains syndicats, préfets,
- peur de nouvelles responsabilités : conseillers régionaux redoutant le poids
financier de la santé. C’est pourquoi nous proposons un Conseil Régional de
Santé élu par collèges et un ONDAM régionalisé sur critères objectifs sans
impôt local nouveau !
Il faudra du courage pour réformer. Les vrais politiques sont élus pour cela et à
l’UDF on ne manque ni d’idées ni de courage ! "

Lire l'intégralité du Projet UDF sur la Santé sur le site de Jean-Luc Préel

Michel Mercier, Président de la Fédération, a prononcé quelques mots de conclusion, en appelant de ses voeux la recherche d'un compromis entre les intérêts parfois divergeants des différents acteurs de la santé et ensouhaitant beaucoup d'ouverture sur ce débat qui intéresse tous les citoyens.

Il a ensuire donné la parole à la salle. Parmi les diverses questions posées, beaucoup concernaient les médicaments génériques (inquiétude des pharmaciens), les Maisons Médicales de Garde, la situation financière des hôpitaux, le remboursement forfaitaire des actes, et l'équilibre généralistes/spécialistes.