Mme Anne-Marie Comparini - Alors qu'il était le meilleur du monde, notre système hospitalier est aujourd'hui en crise. Sa qualité ne fait cependant aucun doute : il représente 6% du PIB français, il crée de la richesse et des milliers d'emplois, mais il a à s'adapter à l'évolution du métier et des soins. Notre collègue Préel vous l'a dit tout à l'heure : l'hôpital français est confronté à une crise morale, organisationnelle et financière, les trois quarts des établissements étant aujourd'hui en déficit. Afin de mieux gérer ce secteur, ne serait-il pas possible de privilégier la clarté économique - laquelle commande la mise en place d'un tableau de bord et un suivi statistique fin - en mettant un terme au mélange des genres actuel qui veut que l'Etat reste propriétaire des hôpitaux cependant que la sécurité sociale gère le corps médical ? Et ne faut-il pas renforcer le rôle des ARH en matière hospitalière ? A cet égard, permettez-moi, Monsieur le ministre, de vous préciser que lorsque le groupe UDF prône la régionalisation de la santé, il ne plaide pas pour le transfert des compétences aux conseils régionaux mais pour une action de proximité coordonnée, en vue de traiter l'ensemble des problèmes -de soins. Plus globalement, quel est votre sentiment sur la situation de l'hôpital dans notre pays ?

M. le Ministre - Je n'ai jamais voulu dire que la régionalisation devait se traduire par un transfert aux collectivités. La question qui se pose dans le cadre de la mise en place des ARS est de savoir quelle doit être la place des conseils régionaux. Ce n'est pas une question anodine et nous devons la trancher, d'autant que tout le monde n'a pas le même avis et que les opinions des uns et des autres ne sont pas fonction de leur appartenance politique. C'est l'intime conviction de chacun qui est engagée et il faut aussi tenir compte de la place que sont prêtes à prendre certaines collectivités.
En 2006, les ARH auront dix ans d'existence. Elles ont largement contribué à la cohérence et à l'efficacité de notre organisation sanitaire. Elles ont acquis le statut d'interlocuteur légitime, elles sont bien identifiées et elles savent faire travailler ensemble les services de l'assurance maladie et ceux de l'Etat. Au fil des années, elles se sont impliquées, aux côtés des URCAM, dans le développement des réseaux de soins et, dans le cadre de la réforme du 13 août 2004, elles ont constitué les missions régionales de santé.
Le renforcement de leur rôle passe par la mise à leur disposition de moyens spécifiques, en vue de leur permettre de contractualiser avec un certain nombre d'établissements locaux. Je souhaite notamment qu'elles passent des contrats d'objectifs et de moyens et qu'elles veillent à ce que ceux-ci soient strictement honorés. Je crois beaucoup à l'expérimentation des agences régionales de santé et celles-ci vont nous permettre de renforcer le rôle des ARH. Nous avançons dans la voie de la régionalisation et cela ne se fera pas sans les ARH, car je suis convaincu de l'utilité de leur fonction structurante.
Au travers de l'élaboration des SROS, l'échéance étant fixée à la fin du premier trimestre 2006, nous allons devoir créer de nouvelles complémentarités entre les établissements. Sur le principe, tout le monde est toujours d'accord, mais ces synergies, il va falloir les faire vivre, sans hésiter à repenser l'organisation des hôpitaux en pôles, dans le cadre de véritables territoires de santé. Quand un service d'urgences intervient dans plusieurs établissements, il faut pousser la logique jusqu'au bout. Si nous enrichissons les complémentarités, il faut aussi régler tous les problèmes liés à la T2A : comment la répartir entre établissements ? Comment faire en sorte que le développement de l'activité de tel établissement ne soit pas mal ressenti par tel autre ? Si nous voulons maintenir une offre hospitalière de qualité sur l'ensemble du territoire, il faut s'en donner les moyens.
Dernier point, je crois aussi beaucoup à la complémentarité entre les établissements de santé publics et les structures privées. L'objectif des SROS sera de montrer qu'il n'y a pas d'opposition entre les uns et les autres. Certaines opérations de coopération très structurées sont en cours de réalisation ; elles représentent un investissement de plus d'un milliard. L'autre outil très attendu, c'est le décret relatif aux groupements de coopération sanitaire : en cours d'examen au Conseil d'Etat, il sera publié avant la fin de l'année. Enfin, un second décret, plus complexe à élaborer, est en préparation pour traiter des groupements de coopération sanitaire directement titulaires d'autorisations d'activités de soins. Nous devons nous engager résolument dans la voie des coopérations public-privé. Pour les patients comme pour les professionnels de santé, ce qui compte c'est d'être soigné au mieux. Il est donc temps d'enrichir les complémentarités à tous les niveaux : entre les établissements sur un territoire et entre les structures publiques et privées. Partout où cela se fera, l'on s'apercevra que loin de pénaliser notre système de santé, le partenariat le renforce. (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF)

Mme Anne-Marie Comparini - Les représentants des internes de médecine générale viennent de dresser un bilan inquiétant des postes de la rentrée 2005 : sur les 2 400 proposés, 971 sont restés vacants. En plus des conséquences démographiques que cela augure à moyen terme, ce déficit risque de peser sur la qualité de la formation des étudiants de troisième cycle. L'instauration d'un stage de médecine générale en deuxième cycle semble nécessaire afin de faire connaître cette spécialité aux étudiants. Il faut aussi reconnaître la médecine générale tant universitaire, par la mise en place d'une filière, que professionnelle. Monsieur le ministre, vous êtes attaché à garantir une formation initiale et continue de haut niveau. Quelles sont vos intentions en la matière ?


M. le Ministre - Depuis cette année, l'augmentation du numerus clausus produit ses premiers effets : 15% de postes supplémentaires en médecine générale ont été pourvus en 2005. Nous commençons à inverser la tendance, mais cela ne suffit pas. Il faut donc avant tout améliorer l'attractivité de la médecine générale. La réforme de l'assurance maladie a fait du généraliste le pivot du système de santé. Aujourd'hui, plus de 32 millions de Français ont déjà choisi leur médecin traitant, qui est un généraliste dans 99% des cas. Le généraliste est au centre des évolutions du système qui se dessinent, qu'il s'agisse par exemple de la prévention ou du dossier médical personnel. Il faut donc donner des perspectives très claires aux jeunes.
Nous vous avons proposé des mesures de démographie médicale, dont les internes ont été sensibles à ce qu'elles soient adoptées à l'unanimité. La démographie médicale concerne absolument tous les professionnels, mais c'est au généraliste qu'on pense en premier lieu... Ainsi, l'acte du généraliste est mieux rémunéré, a fortiori lorsqu'il est exercé en groupe dans des zones sous-médicalisées. Par ailleurs, nous avons relevé le numerus clausus, mais les nouveaux effectifs mettront du temps à arriver. En attendant, je souhaite encourager les médecins qui se sentent proches de la retraite à prolonger leur activité. Il faut savoir réaliser la jonction, leur donner envie de rester et réfléchir à des voies de cumul entre l'activité et la retraite, peut-être même en les dispensant de certaines obligations, pour qu'il y ait des professionnels de santé sur l'ensemble du territoire. Ce sont des idées simples, mais qui s'appuient sur l'expérience du terrain. Le rapport Berland a été salué sur l'ensemble des bancs et par l'ensemble des acteurs du système de santé. Nous devons appliquer ses propositions, pour donner envie aux jeunes d'aller vers la profession de généraliste, une très belle profession, mais qui doit être encouragée par des actes concrets (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF).